Je hebt recht op zorg, maar wat past bij jou?
In gesprek met Georgette Fijneman, Directievoorzitter van Zilveren Kruis. Zij reageerde op een artikel uit het NRC met de titel: ‘Waarom krijgen kwetsbare ouderen nog een dure heupoperatie? ‘Als chirurg doe ik meer kwaad dan goed’. (Dit artikel vind je helemaal onderaan het interview). En wij gingen met Georgette in gesprek daarover. Gelukkig heeft iedereen recht op de juiste zorg, maar het is belangrijk om op tijd het gesprek te voeren welke zorg bij je past en wat je in de toekomst nog wilt. Zo n gesprek noemen we behandelwensgesprek.
Een deel van onze AGV leden is nog niet heel lang met pensioen. Dus qua leeftijd om en nabij de 65 jaar. Niet meer extreem jong, maar men zegt tegenwoordig wel eens “70 is het nieuwe 50”. Waarom is het dan toch belangrijk dat zij nu al nadenken over behandelwensen?
Als je nu 65 bent kan het natuurlijk dat je nog 10, 15, of misschien zelfs wel 20 jaar, in goede gezondheid te leven hebt. En als je je nu nog gezond en fit voelt kan ik me voorstellen dat je denkt. Behandelwens? Dat is iets voor later, ‘als ik echt oud ben’. Maar soms loopt het leven anders. Je kunt veel doen om gezond en fit te blijven maar er is toch ook een stukje waar je (deels) geen invloed op hebt. Ziek worden bijvoorbeeld. En daarnaast zit, naarmate we ouder worden, een ongeluk toch ook sneller in een klein hoekje. Als zo’n moment zich plotseling aandient kan dat best heftig en verdrietig zijn. Dan wil je niet ook nog eens stress over de keuze of je je wel of niet moet laten behandelen. Of je naasten ‘verrassen’ met de boodschap dat je kwaliteit van leven belangrijker vindt dan zo lang mogelijk blijven leven. En je daarom kiest voor bijvoorbeeld pijnbestrijding i.p.v. een operatie. Of dat zij de keuze vóór jou moeten maken.
Met een behandelwensgesprek kun je dit soort situaties voorkomen. Het is een gesprek tussen patiënt en huisarts, maar ook met je naasten, over o.a. je reanimatie- en behandelwensen. Juist op een moment dat je nog niet ziek bent. Zodat je tijd hebt om na te denken over wat je wilt en het gesprek daarover in alle rust, en zonder druk, kunt voeren. Het zorgt er dus voor dat je, wanneer je zorg nodig hebt, zorg krijgt op basis van jouw wensen. Passende zorg noemen we dat.
Je zegt, voer het gesprek met naasten, én met de huisarts?
Het is belangrijk dat je naaste(n) op de hoogte zijn. Zij komen dan niet voor ‘verassingen’ te staan. En zelf heb je in alle rust kunnen nadenken over wat je wel en niet wilt. Het kan immers zo zijn dat als je onder tijdsdruk een keuze moet maken, in het bijzijn van je naasten, je druk voelt om anders te besluiten dan wat zelf het liefste zou willen. En in dat licht is het ook belangrijk om het gesprek met je huisarts te voeren. Als die weet wat jouw wens is kan die, waar nodig, er ook op sturen dat aan die wens ook gehoor wordt gegeven. De huisarts heeft daarin dus een hele belangrijke rol.
Maar heeft de huisarts daar dan tijd voor? Die heeft het toch al druk zat met ‘mensen beter maken’?
De druk op zorg, zeker ook de huisartsenzorg, is vanwege de stijgende zorgvraag en het tekort aan personeel, inderdaad hoog. Om huisartsen te helpen, en het voeren van dit soort gesprekken te stimuleren, maakt Zilveren Kruis het sinds dit jaar mogelijk dat huisartsen behandelwensgesprekken kunnen declareren (voorheen kon dat dus niet). Zij krijgen zo de ruimte om in alle rust het gesprek te voeren over wat iemand wel of niet wil qua behandeling. Juist dus op een moment dat iemand (nog) niet ziek is, en er dus geen druk is om snel een beslissing te nemen. En dat werkt weten we inmiddels! Afgelopen jaar hebben er namelijk al, bij wijze van proef, behandelwensgesprekken plaatsgevonden in o.a. de regio Amsterdam. Met 90% van de kwetsbare ouderen (75+) in Amsterdam is gesproken over hun behandelwensen. En dit is positief bevallen bij zowel artsen en patiënten.
Dat klinkt positief, maar stel nu dat er iets gebeurt op een moment dat iemand niet naar de huisarts kan? Bijvoorbeeld in het weekend?
Goed punt. En ook daar is over nagedacht. Zoals gezegd hebben we behandelwensgesprekken voor alle huisartsen in Nederland declarabel gemaakt, maar stellen daaraan wel één eis. Namelijk, dat de huisarts de uitkomst van het gesprek deelt met de Huisartsenpost, zodat ook in diensturen bekend is wat iemand wel/niet wil.
Dank voor het gesprek, heb je nog iets wat je zou willen toevoegen?
Nou tot slot misschien goed om nog te benoemen dat dit soort gesprekken natuurlijk primair ervoor zorgen dat patiënten de zorg krijgen waar zij zich het prettigst bij voelen. Maar het voeren van dit soort gesprekken draagt ook bij aan dat er minder onnodige zorg plaatsvindt, en dat helpt om de zorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar te houden.
Lees hieronder het artikel uit het NRC:
Waarom krijgen kwetsbare ouderen nog een dure heupoperatie? ‘Als chirurg doe ik meer kwaad dan goed’
Auteur; Arjen Schreuder, gepubliceerd op 5 februari 2024 in het NRC.
Traumachirurg Detlef van der Velde geeft uitleg over het plaatsen van een kunstheup in het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht. „Waarom krijgt onderzoek naar ouderen zo weinig geld en aandacht?”
Foto Dieuwertje Bravenboer
Haar man was zeven jaar eerder overleden en diens bestaan was ze vergeten. Haar zoon herkende ze nog wel, toen ze aan dementie begon te lijden. „Ik heb zes jaar voor haar gezorgd, tot het niet meer ging. Daarna is ze naar een verpleeghuis gegaan”, vertelt haar zoon Pieter van der Meulen (38), medewerker van een supermarkt in Utrecht. Elk weekeinde bracht hij een lang bezoek aan zijn moeder (78). „Ze had niemand anders.” Ze liep nauwelijks meer, zat op een stoel of lag op bed. Anderhalf jaar geleden viel ze toen ze haar telefoon probeerde te pakken en brak haar heup. „En toen kwamen we in het ziekenhuis en hebben we een gesprek met de dokters gehad. Mijn moeder wilde sowieso niet geopereerd worden. Ze was ook altijd bang dat medicijnen haar zouden vergiftigen. Mij werd verteld dat het niet wijs zou zijn haar te opereren, omdat ze daar te kwetsbaar voor was. Ik heb toen besloten dat advies van de dokters te volgen.”
Ze ging weer terug naar het verpleeghuis, zonder operatie maar met morfine tegen de pijn. „Dat ging twee maanden goed, de morfine werd afgebouwd. Toen kreeg mijn moeder corona. Ze was niet gevaccineerd, dat wilde ze niet.” Ze stierf in december 2022. „In het begin was ik boos dat ze gevallen was. Misschien had ze zonder die val langer geleefd. Maar die boosheid is weg.” Hij heeft haar as op zee verstrooid, met die van zijn vader.
Voors en tegens
De moeder van Pieter van der Meulen is een van de patiënten die in het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht niet meer automatisch worden geopereerd aan een gebroken heup. Bij binnenkomst op de spoedeisende hulp wordt eerst een gesprek gevoerd over de voors en tegens. Thamar Kroes, arts-onderzoeker traumachirurgie in het St. Antonius Ziekenhuis: „Vroeger werd iedereen geopereerd, tenzij de anesthesist de patiënt afkeurde. Maar in deze groep zitten steeds meer zeer kwetsbare ouderen. Dat maakt de afweging anders. Een kwetsbare oudere heeft niet altijd genoeg reserve om na de operatie nog een prettig leven te hebben. Denk aan mensen met dementie die nauwelijks meer uit hun bed of stoel komen. Een operatie is een belasting die niet bijdraagt aan de kwaliteit van hun leven. Een fitte 85-jarige verliest 20 procent van zijn kracht door een heupoperatie. Maar wat doe je met ouderen die voor de operatie al op slechts 20 procent zitten? Die komen uit op 0 procent.”
De gemiddelde leeftijd van iemand met een heupfractuur is 83 jaar. Van deze mensen sterft 10 procent in de eerste maand na de breuk, of ze wel of niet zijn geopereerd. Wie als zeer kwetsbare oudere een heup breekt, moet vrezen voor zijn leven. De helft overlijdt binnen een jaar, een derde daarvan binnen een maand. Veelal bezwijken ze aan de gevolgen van een opgelopen complicatie tijdens de opname, zoals een longontsteking, urineweginfectie of verwardheid. Kroes: „Een gebroken heup is bij deze patiënten veelal een teken dat het lichaam aan het aftakelen is.” Waarom dan nog opereren en vervolgens vijf tot zes weken revalideren? Terwijl de kosten ook nog uitkomen op zo’n 50.000 euro? Recent onderzoek laat zien dat de ‘kwaliteit van leven’ van de kwetsbare ouderen niet of nauwelijks verandert, of ze na een val wel of niet aan hun heup worden geopereerd.
Veel buitenlandse artsen vinden afzien van een operatie onbestaanbaar. Maar in sommige gevallen is het toch echt het beste. Thamar Kroes — arts-onderzoeker traumachirurgie
In het St. Antonius Ziekenhuis wordt bij ongeveer 10 procent van de gebroken heupen besloten niet te opereren, na een gesprek met de patiënt en diens familie. Palliatieve zorg kan een betere optie zijn, vertelt Kroes, hoe lastig deze boodschap soms ook is. Er is forse weerstand tegen onder medici; op internationale congressen kunnen buitenlandse artsen het soms niet geloven als ze dit horen. „Er is weerstand bij chirurgen, die zijn opgeleid om mensen door een behandeling beter te maken”, zegt Kroes. „Ook hebben ze niet altijd tijd om na de opname bij de spoedeisende hulp eerst een gesprek van anderhalf uur te voeren. Ze willen gewoon opereren. Veel buitenlandse artsen vinden afzien van een operatie onbestaanbaar. Toch is dat soms echt het beste.”
Voor de patiënt zelf en diens familie kan het voorstel onverwacht komen. Kroes: „Bij kankerpatiënten is het normaal om aan de orde te stellen of een bepaalde chemo-kuur nog wel zinvol is bij ongeneeslijk zieke mensen, als die tot heftige bijwerkingen leidt. Bij een gebroken heup komt zo’n voorstel onverwacht: het ene moment zit je rustig in een verpleeghuis en het volgende moment zit je op de spoedeisende hulp en moet er acuut een besluit over worden genomen. Het is belangrijk dat mensen daar al eerder over nadenken.”
Het ziekenhuis zet nu volop in op onderzoek naar wat men de patiënten die niet worden geopereerd wél kan bieden. Veelal is dat pijnbestrijding, niet louter met morfine-achtige medicijnen maar ook met een lokale behandeling, bijvoorbeeld door zenuwen te neutraliseren rondom de heup, een zogenoemde Peng-blokkade. Overigens: wie per se geopereerd wil worden, krijgt zo’n operatie toch.
‘Traumageriatrie’
Kwetsbare ouderen met een botbreuk vallen onder de zogeheten ‘traumageriatrie’. En dat begrip moet bekender worden, vindt Detlef van der Velde, traumachirurg in het St. Antonius Ziekenhuis. Hij vestigde enkele jaren geleden een centrum voor traumageriatrie in het ziekenhuis en pleit voor meer onderzoek naar chirurgische behandeling van ouderen. Daar is volgens hem nog een wereld te winnen.
„In de verkiezingsprogramma’s komt vergrijzing nauwelijks voor. Terwijl er echt iets moet gebeuren, meer dan zeggen dat mensen zo lang mogelijk thuis moeten kunnen blijven wonen. Want dat is vaak alleen maar haalbaar door enorme inzet van mantelzorgers. Elke dag zien wij hier in het ziekenhuis drie tot vijf mensen die met een kneuzing of een blauw oog komen en vervolgens niet meer naar huis blijken te kunnen. Ze liggen enkele weken complicaties op te lopen, tot ergens anders plaats voor hen is en intussen is het moeilijk een bed te vinden voor anderen die we willen behandelen.”
Hij heeft een dringende wens: hoogleraar traumageriatrie worden. „Voor elk orgaan in de buik heb je in Nederland een hoogleraar. In Utrecht zijn wel zes hoogleraren voor het maagdarmstelsel of de kankerzorg. Voor mijn vak is geen hoogleraar. Terwijl het zorgsysteem voor traumageriatrie dat ik met een collega uit Amerika heb gehaald een derde minder doden oplevert. Een derde!”
Van Velde zou „wel vijf wetenschappers aan het werk kunnen zetten” die de zorg voor ouderen fundamenteel beter maken. „We doen het in Nederland nu eigenlijk heel slecht. We doen veel onnodige diagnostiek, zitten gevangen in oude protocollen. Als jij op 85-jarige leeftijd over een kleedje valt en je heup breekt, gebruiken wij in het ziekenhuis steeds hetzelfde protocol, dat is ontwikkeld in de jaren zeventig, en bedoeld voor slachtoffers van een ernstig auto-ongeluk.”
Hij vertelt over „gigantische hoeveelheden scans van hoogbejaarde mensen” om te kijken of die geen letsel aan het hoofd of nek hebben. „Daar komt niet veel uit met een therapeutische consequentie. Want je gaat van een 85-jarige de schedel niet openmaken. Ik heb het nu dus niet over race fietsende, golf spelende tachtigplussers. Ik heb het over oudere patiënten die vel over been zijn, zeer kwetsbaar. Als ik ze opereer, doe ik meer kwaad dan goed. Ik wil onderzoek doen naar hoe we mensen kunnen vertellen dat ze misschien iets hebben gebroken, maar dat als we er toch niets aan kunnen doen, diagnostiek niet zinvol is. Dat onderzoek is nodig om de alternatieven te verbeteren.”
Er wordt heus wel een en ander ontwikkeld in Nederland, daar niet van, erkent Van der Velde. Daar wijst ook Hanna Willems op, geriater-internist bij Amsterdam UMC. Er zijn kwetsbaarheidstesten in verschillende ziekenhuizen en er wordt heus wel met ouderen gesproken over de wenselijkheid van een behandeling. Maar, meent ook Willems, de zorg kan beter. „Doen we in Nederland te weinig? Ja. Zou ik dat graag anders zien? Ja.”
Van der Velde toont een kophalsprothese. Daarnaast ligt een kunstkop van de heup. Foto Dieuwertje Bravenboer
Protocollen
Beiden zouden graag zien dat er protocollen komen voor oudere patiënten, gebaseerd op meer onderzoek, die in alle ziekenhuizen worden ingevoerd. En dat artsen extra scholing krijgen. Van der Velde: „Specialisten zijn van oudsher gewend te opereren en die moeten nu ineens hun handen thuishouden. Ze moeten in gesprek met de patiënt, ze moeten time-outs voor het besluit inbouwen, en samen met de patiënt dat besluit nemen. Dat kost tijd. En geld.”
Van der Velde windt zich op over de enorme verschillen tussen ziekten, wat aandacht en geld betreft. „Zorg voor ouderen wordt niet sexy gevonden”, constateert hij. „De kankerbusiness is dat wel. We geven in Nederland miljoenen uit aan onderzoek naar kanker, terwijl de gezondheidswinst daarvan laag is. Ik wil de onderzoekers dat geld niet afpakken. Maar de verhouding is wel scheef. Als je kankeronderzoekers op honderd zet, hebben wij nul. We hebben niet eens een hoogleraar trauma in Utrecht. Terwijl de impact van trauma, niet alleen voor de patiënt maar ook voor de maatschappij, ontzettend groot is.
„Maar ja, kanker is zielig; we vinden het zielig als een kind kanker krijgt. We zijn er bang voor. Dat is goed te begrijpen. Ik wil ook niets afdoen aan het belang ervan. Maar we hebben een blinde vlek voor de grootste verliezen in onze maatschappij. Waarom is er zo weinig geld om onderzoek te doen naar ouderen, naar advanced care-planning, naar manieren om erachter te komen wat oudere mensen eigenlijk nog willen? Om te weten of ze tot het gaatje willen gaan of hun leven als min of meer voltooid beschouwen?”
Als ik oudere patiënten opereer die vel over been en zeer kwetsbaar zijn, doe ik meer kwaad dan goed. Detlef van der Velde — traumachirurg
Maar kunnen ouderen niet gewoon aangeven dat ze niet meer geopereerd willen worden? Nee, zegt Van der Velde, zo simpel is het niet. „Want wat gebeurt er als jouw oude moeder zoiets tegen jou heeft gezegd, maar jij bent toevallig in Spanje als zij haar heup breekt? Dan gaat ze toch de molen in. Laatst hebben we hier nog een zeer oude dame opgenomen met een gebroken arm, die al eerder met haar huisarts had overlegd dat haar leven voltooid was. Ze wilde helemaal niet naar het ziekenhuis komen en behandeld worden. Toch is dat gebeurd. Haar huisarts was met vakantie. Uiteindelijk heeft ze hier euthanasie gehad, terwijl ze dat thuis had willen krijgen.”
Van der Velde spreidt de handen. „Dit is wat we dagelijks doen. Met al die mensen. Wat doen we als je dementie krijgt? Dan sluiten we je op. We luisteren niet naar wat die patiënt wil. Dat is geen goede zorg. Maar gaan we dat evalueren en er geld in stoppen voor onderzoeken?” Hij zucht opnieuw. „We onderzoeken vooral ziektes die het in de media goed doen.”
Hij wijst naar buiten. Achter de bebouwde geluidswal langs de snelweg bij Utrecht staat een billboard waarop regelmatig een kaal kind met een slangetje verschijnt. Het bord roept passanten op geld te doneren voor kinderkanker. „Het geld klotst in kinderkankercentra tegen de plinten”, zegt Van der Velde, door de vele media-aandacht en alle BN’ers die er „de deur platlopen”, aldus Van der Velde. „Ik wil ook zo’n billboard. Om zorg en wonen voor ouderen onder de aandacht te brengen.” Zodat er een „mentaliteitsverandering” op gang komt die meer oog heeft voor de belangen van de patiënt, en ook nog goedkoper is. „Onze onderzoeksgroep heeft laten zien dat als je samen beslissen beter doet en zingeving in de zorg nastreeft, dit alleen al bij heupbreuken landelijk om tientallen miljoenen gaat.”
Discussie aanzwengelen
Van der Velde „chargeert” naar eigen zeggen af en toe, om de discussie aan te zwengelen. Die discussie moet worden gevoerd. „Want als we zo doorgaan, slibt ons ziekenhuis dicht met ouderen die hier niet de juiste zorg krijgen. Ik zal je vertellen: vannacht hebben hier vijf oudere patiënten op de spoedeisende hulp moeten slapen. Omdat we geen bedden meer hadden. De helft van die mensen had ook in het verpleeghuis kunnen blijven. Tenminste, als we daar beter hadden kunnen zorgen voor mensen die een heup hebben gebroken en geen behandelwens meer hebben, en wij daar al palliatieve zorg hadden kunnen leveren, die even waardevol is als mijn kleine operatie. Als we uitgebreider hadden kunnen vertellen over wat hun bij de operatie te wachten staat, dan alleen de keuze te bieden tussen wel of niet opereren.”
Want wat gebeurt er als je mensen laat kiezen „tussen een oude deux chevaux en een fiets” om naar Parijs te rijden, vervolgt Van der Velde. „Dan kiest iedereen voor de auto. Niet beseffend dat die auto na honderd meter kapot kan gaan en je met die fiets tenminste nog een hoop kilometers kunt rijden.”
Hij haalt een van zijn artsen erbij, onderzoeker Henk Jan Schuijt, die een „verbinding” wil leggen tussen traumazorg in het ziekenhuis en de ouderengeneeskunde. „Traumazorg is niet goed genoeg ingericht voor ouderen, maar met alleen geriatrische zorg kom je er ook niet”, constateert Schuijt. Samenwerken is zijn devies. Voor de radio sprak Schuijt al eens over de noodzaak van een andere houding tegenover de dood. „Sterven is geen falen”, zegt hij. „We zitten in de samenleving in de illusie van de maakbaarheid. Maar over de dood heb je geen controle. Dat is het probleem.”